Mitteilung der Arbeitsunfähigkeit

Information zur arbeitsunfähigen Person

Name (Required)

Vorname (Required)

Name der Krankenkasse (Required)

In welcher Uni-Kita arbeiten Sie? (Required)

Mehrfachauswahl möglich

Uni-Kita Blütengarten

Uni-Kita Murmelgarten

Uni-Kita Wichtelgarten

Uni-Kita Zaubergarten

Letzter Arbeitstag in der Kita bevor Sie krank wurden? (Required)

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Erster Tag an dem Sie krank waren? (Required)

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Letzter Tag an dem Sie voraussichtlich noch krank sind? (Required)

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Ärztliche Bescheinigung

Wenn eine ärztliche Bescheinigung ausgestellt wurde, machen Sie bitte noch Angaben zur Art der Bescheinigung sowie Beginn und Ende der Arbeitsunfähigkeit laut Bescheinigung.

Art der Bescheinigung

Erstbescheinigung
Folgebescheinigung

arbeitsunfähig seit:

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voraussichtlich arbeitsunfähig bis:

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Sonstige Bemerkungen

Hier finden Sie die Hinweise zum Datenschutz.

Mitteilung der Arbeitsunfähigkeit

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